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一般综合性医院的空调设计标准
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内容提示：一直以来人们都比较关注手术室和隔离病房的空调设计，当然这也是十分必要的，但如果门诊没有做好防止交叉感染的预防措施，仍然没有从根本上预防院内感染。本文介绍了一般综合性医院的空气品质、通风与压力关系，针对一般综合性医院各功能区介绍ASHRAE空调设计标准，并着重讨论了门诊的感染控制措施。
摘要：一直以来人们都比较关注手术室和隔离病房的空调设计，当然这也是十分必要的，但如果门诊没有做好防止交叉感染的预防措施，仍然没有从根本上预防院内感染。本文介绍了一般综合性医院的空气品质、通风与压力关系，针对一般综合性医院各功能区介绍ASHRAE空调设计标准，并着重讨论了门诊的感染控制措施。（参考《建筑中文网》）
关键词：空气品质 压力关系 医院 SARS
0 前言严重急性呼吸综合征（SARS）疫情突如其来，为防止通过空调系统的传播，作为临时的紧急措施，卫生部曾一度要求严禁使用中央空调，而采用自然通风。当时处于春夏过渡的季节医护人员身穿隔离服、防护服，头戴口罩与眼镜，稍一动作就汗流浃背，甚至出现热病。世界卫生组织《医院SARS感染控制导则》中则并没有规定不能开空调，只是建议在空调系统没有独立送排风时，关掉空调开窗通风。但开窗不能通向公共场所。由于当前一些综合性医院的空调设计存在一些问题，对传染病的控制没有足够的考虑，甚至不仅不能控制疾病传染，还为病毒的传播提供了途径。为此研讨一般综合性医院的空调方案是摆在我们面前的紧迫任务。
SARS是一种传染性强、愈后不良的严重呼吸道传染病，其治疗和管理必须由SARS防治专门机构统一管理。然而大量事实表明目前在我国大部分病人总是先到各级综合医院就诊，由综合医院确诊后再转给防治专业机构，所以各级综合医院处于SARS防治工作的第一线。这就要求各级综合医院的门诊充分考虑各种情况，尽可能控制交叉感染的可能。因此除了应当建造隔离医院外，对一般综合性医院的空调设计，也应当有一个更严格的标准，这样才能在将来更好的应对突发疫情。
一所综合性医院主要分急诊、门诊、病房等几部分。综合医院的中心部分是特护区，包括手术室、操作间、产房和保育室，通常放射科、化验科、消毒室和药房分布于靠近特护区的地方，此外还有急诊室、厨房、餐饮服务处、设备保管中心即中心消毒器材供应室及太平间等。[1]通常误以为只有特护区和病房的空调需要特别的设计，认为这里的患者抵抗力差，需要特别注意防止交叉感染。但实际上，由于来到医院就诊的众多病人情况复杂，如果不注意防护，在特护区和病房以外的环节交叉感染的可能更大。而且特护区周围的放射科、消毒室等区域以及厨房等服务区也都应当考虑进来，也就是说，一个医院应当作为一个整体考虑其室内气流组织，压力分布和各室空气流向，每一个环节都不能忽视。本文依据ASHRAE手册中综合性医院各个功能区的标准结合我国医院的科室设置介绍综合性医院空调设计中对于院内交叉感染特别是SARS一类病毒感染控制应注意的问题。
1 综合性医院的空气品质及通风存在的问题疫情过后，综合性医院存在的问题引发了一系列的思考，尤其是北京大学人民医院的感染情况引起了人们的重视。北大人民医院院长吕厚山在接受中央电视台《面对面》栏目的采访时，分析认为北京大学人民医院感染严重的原因是：首先，作为一家大型综合医院的人民医院一直没有传染科，也没有防治传染病的专业人才，接诊第一批非典病人时整个医院既没有隔离病房也没有隔离区；其次，医院的就诊流程不合适；另外，医院的通风条件差也是非典在人民医院迅速传播的原因之一。[2]
中国工程院院士、清华大学教授江亿等专家为此所作的一系列实例测试、研究。发现SARS病毒只能在几种生物细胞中繁殖，不可能在空气中繁殖。病毒要附着在室内悬浮颗粒上，才能在空气中传播。5微米以上的小颗粒在1.5米以内会沉降、蒸干。所以，可以在空气中、进入空调系统内传播的病毒，主要是附着在0.08至0.12微米的颗粒上。
4月17日至23日北京人民医院躺着十几名SARS病人的一楼一条走廊两侧，一边是骨科门诊室，当时在室中的4名骨科医生全部感染，另一边是外科门诊室，当时出门诊的4名外科医生无一感染。进一步研究发现，外科门诊室另一侧临街，空气流通很好；而骨科门诊室另一侧是一个封闭的天井，空气流通不好。这一研究结果表明，空气流通与否对是否感染起到决定性的作用。
对来自北京人民医院的第二个实例的研究表明，病人呼出病毒浓度稀释1000到2000分之一还会使人感染，而安全浓度是稀释2万分之一。同时发现，风速越大，病毒浓度越小。
第三个实例来自广州第一人民医院，研究表明，空气安全范围为人体排出病毒浓度的万分之0.5至0.8，危险范围为浓度的万分之8至10。[3]
这些实例表明，病毒在空气中要达到一定浓度才致病，只要通风稀释病毒，就可以避免传染。这表明疫情袭击的医院存在的主要问题还是通风问题。
存在问题的医院并非只此一家，前不久有关部门对12所驻京医疗单位的空气质量作了的监测，医院重点科室空气微生物的采样检测结果：门诊大厅空气合格率92%；妇产科空气合格率25%；医院手术室空气合格率75%；所有4个医院血液科、烧伤科、移植科、重症监护室等空气中菌数均超标。见表l。[4]
表1 医疗单位空气微生物合格率[4]
| 检测地点 | 采样单位（个） | 合格率（%） |
| 挂号大厅 | 12 | 92 |
| 妇产科 | 12 | 25 |
| 医院手术室 | 4 | 75 |
| 门诊部手术室 | 3 | 33 |
| 治疗室 | 12 | 0 |
| 血液科 | 2 | 0 |
| 烧伤科 | 2 | 0 |
| 移植科 | 2 | 0 |
| 重症监护室 | 1 | 0 |
医院各类环境空气质量的监测结果 12个受检单位中，CO合格率50%，CO2合格率75%，温度合格率91.7%，相对湿度均不合格，噪声合格率8.3%，可吸人颗粒物合格率50%，见表2。
表2 医疗单位空气质量监测合格率（%）[4]
| 单位 | CO | CO2 | 温度 | 相对湿度 | 噪声 | 可吸人颗粒物 |
| 1 | 40 | 60 | 100 | 0 | 40 | 100 |
| 2 | 75 | 75 | 100 | 0 | 75 | 100 |
| 3 | 80 | 100 | 100 | 0 | 80 | 40 |
| 4 | 75 | 100 | 100 | 25 | 75 | 50 |
| 5 | 100 | 100 | 100 | 0 | 33 | 100 |
| 6 | 100 | 100 | 100 | 33 | 33 | 67 |
| 7 | 33 | 100 | 100 | 33 | 100 | 33 |
| 8 | 100 | 100 | 100 | 0 | 75 | 75 |
| 9 | 100 | 100 | 100 | 0 | 50 | 75 |
| 10 | 75 | 75 | 50 | 0 | 50 | 100 |
| 11 | 100 | 100 | 100 | 0 | 0 | 100 |
| 12 | 100 | 100 | 100 | 0 | 0 | 100 |
严峻的现状提醒我们，必须重视起来，采取适当的空调措施，做好现有空调的运行与维护，做好消毒及管理，才能更好的防止医院感染，应对疫情。
2 综合性医院空调设计医院空调不仅用于提高舒适度，在其他方面有更重要的作用。多数情况下，合适的空调是治疗中的一个因素；某些情况下，是主要的治疗方法。研究表明，病人在控制的环境中一般比在非控制环境中体质恢复更快。如甲状腺功能亢进患者不能忍受热、湿和热浪。凉、干的环境促使皮肤辐射散热和蒸发散热，可能会挽救患者的生命。同时，合理的空调设计也是预防交叉感染的措施之一。一定的温湿度条件可以抑制或促进细菌的生长、激活或杀死病毒。一般来说较干燥的空气环境不利于疾病的发展，可减弱二次污染或与临床条件无关的传染从而减少住院治疗。规范和手册规定了某些医院的温度和湿度范围作为一种控制传染的措施，当然也考虑了舒适性。尽管合适的空调对疾病的防治有帮助，医院中空调的应用，存在许多一般舒适性空调系统所不曾遇到的问题。医院及其相关医疗机构的空调与用于其它类型建筑的空调基本不同点有如下几点：[1]
（1） 从表1可以看出污染扩散的情况，因此说明了气流组织在防止交叉感染中起到的重要作用。所以医院对不同部门之间的空气流向有严格的要求，表3给出了各部门之间的压力通风关系；
（2） 通风和过滤的特定要求是稀释和去除气味、空气中的微生物和病菌以及危害性的化学、放射性物质等污染。新风口和排风口应合理布置，以保证新风清新，排风不污染环境也不造成二次污染。所有集中通风或中央空调系统应当安装过滤器，其效率不应低于表2中所示值。
（3） 不同区域有不同的温度、湿度要求。
（4） 要求能够精确控制环境条件。
表1 整理床铺对医院浮游菌数的影响[1]
| 项目 | 每m3的细菌数 | ||
| 病房内 | 病房附近走廊 | ||
| Ⅰ | 初始状态 | 1200 | 1060 |
| 整理床铺中 | 4940 | 2260 | |
| 10分钟后 | 2120 | 1470 | |
| 30分钟后 | 1270 | 950 | |
| Ⅱ | 初始状态 | 560 | |
| 常规整理 | 3520 | ||
| 用力整理 | 6070 | ||
表2 综合医院中中央通风和空调系统的过滤效率[1]
| 过滤器的最少个数 | 区域设计 | 过滤器效率% | ||
| No.1a | No.2a | No.3b | ||
| 3 | 整形外科手术室 骨髓移植手术室 器官移植手术室 | 25 | 90 | 99.97 |
| 2 | 一般手术室 产房 保育室 特护室 病房 治疗室 诊断室和相关区 | 25 | 90 | |
| 1 | 化验室 消毒室 | 80 | ||
| 1 | 食品准备区 洗衣房 行政管理区 贮存室 污染物存放区 | 25 | ||
a 根据ASHRAE标准52.1-1992
b 根据DOP测试
c 出风口有高效过滤器
3.1 门诊
门诊是病人最常去的地方。但目前门诊的防护措施普遍并不够，SARS的突袭暴露的这一弱点。我们发现医院的候诊大厅里总是人潮拥挤，尤其冬季流感发生的时候，儿童门诊有限的空间往往要容纳几百个小患者，很多人可能略有不适或者只是小病到医院走了一趟反而添了病。据《广州日报》一份调查报道显示，医院的大厅与候诊区，空气中的细菌都超过标准值，导致院内感染的机会大增。病房可能因通风较好，出入人员较少，空气品质还算好。最常见的感染部位依序是泌尿道，血流，外科伤口还有呼吸道，从病房来看，加护病房比一般病房几率低得多，平均发生率也有2.9%。[5]
不同的医院由于规模不同，在门诊分科上并不完全一致。其门诊常分为：内科、外科、儿科、妇产科、五官科、中医科、肠道门诊、保健科、急诊室以及其他专门科室等。还有医技科室：药房、检验科、放射科、理疗科、功能检查科等，这些科室一般情况下根据医院的规模大小，可供门诊、病房共用，也可在门诊部增设一般常规化验室及放射科的透视室。一般情况下病人总是首先到各级综合医院就诊，由综合医院确诊后如有必要再转给防治专业机构，这样，到综合性医院就诊的病人就很复杂，传染病患者到各个科室的可能性都有，各个科室都存在传染隐患。但我们无法做到也不需要做到每个科室都严阵以待，都达到隔离室的标准。我们所能做的就是采取一定的预防措施，把交叉感染的可能降到最低。
内科诊室在门诊病人中所占比重最大，同时内科病人病种复杂，往往还有一部分传染病病人在内。一般内科放在底层尽端靠近出入口的地方，诊室需保持相对负压同时要加强通风，以防交叉感染。外科除专用诊室外还会有换药室及门诊手术室。大型医院除普通外科外，还设有各种专业，如胸外科、泌尿外科、骨科、烧伤外科等。除一般共用的换药室、治疗室、消毒室外还会有敷料准备室、石膏室、泌尿科检查室或膀胱镜室等。外科病人多有外伤，有的还要进行换药及小手术，故需保持正压，洁净度要求要高一些，以防止伤口感染。[6]
产科门诊主要是对产妇进行产前产后检查，计划生育手术、小手术等就诊者，她们多数并非病人。妇科病人诊察后还需治疗，因而妇、产以分室设置为宜。产科应采取相对正压，防止她们受到感染。大型医院可将妇产分科设置，产科另设出入口，尽量减少与病人接触的机会。为防止小儿与成年患者相互感染的机会，儿科也应有单独出入口。儿科诊室必须设置儿科初检和隔离室。儿科病人必须有单独取药窗口和专用化验室。若这些用房均单独设立，又会浪费大量人力和设备，只有大型医院才有条件考虑。有的医院只设内儿科，门诊内、儿两科合并设置，在检查过程中，如发现有传染病患者应立即采取消毒隔离措施，避免传染病扩散。设置预检室（鉴别诊断室），分别组织传染与非传染的隔离就诊路线是完全必要的。儿科预检室可分设几个隔离室，如发现传染病即在此室诊察处理。患者离开后，立即封闭消毒，另开放第二室作为预检室。此法不需另设隔离室。大型医院儿科患者入口即进行预检，发现可疑传染病即分别进入呼吸或消化系统传染病的隔离室。这些隔离室另有出口，不与一般病儿相遇。[6]
此外，为了方便门诊病人的治疗，各医院在门诊还设有一些治疗科室，让病人在不住院的情况下，能够得到治疗。当然，这一般都是风险性较小的治疗。
1、门诊治疗室 是专为方便病人在门诊进行一般治疗而设，如打针、换药、腰椎穿刺、骨髓穿刺、十二指肠引流、导尿等检查、治疗，都可以在门诊治疗室进行。许多测试表明，门诊的感染传播又以空气传播及接触传播为主。特别是治疗室空间小，人员流动量大时为减少交叉感染的发生，空气消毒、过滤及加强通风对净化空气起到非常重要的作用。
2、门诊观察室 主要收留急诊已明确诊断，只需短期治疗、观察或暂时住院困难的病人，以及门诊手术或特殊治疗后需要观察的病人。留观时间一般在3-7天，最多不超过2周。可以参考病房的空调设计要求。[1]
3.2 其他部门[1]
ASHREA标准中对医院主要部门的温湿度和通风情况做了详细的规定和解释。对温度的要求比较特别的是手术室、分娩室和急救手术室，要求在20~24℃，而其湿度也要求比较高，在50~60%，从而既起到了抑菌的效果，又使医务人员和患者处在一个比较舒适的环境之中，与我国的22~25℃和50~60%略有不同。
易感染病人使用的隔离病房应采用全空气系统，排风直接排至室外。每间病房设有单独的温控器，气压与周围区域相同。特护病房保持正压。保护隔离室则使用隔离的单向流单元以保护病人或“冲洗”房间, 减少空气中的孢子。推荐换气次数使用15次/小时。干净空气流经病人，从地面附近回风。如果病人免疫系统差，但尚未被感染，病房与周围区域应该保持正压。当病人是免疫压抑且具有传染性时，隔离房间应设计成能够保证与隔离区域或休息室之间维持一个永久等压或负压的关系。
X光透视、放射线照相、治疗和暗室区域需要特殊的注意。根据空气进风口和排风口的位置，在不同临床区域进风点处的进风和回风管道，可能需要管道挡板以防止辐射泄漏到其它操作区域。与X光透射室相比，暗室通常有更长的使用时间，应该用独立的系统把空气排到室外。从胶片生产过程来的排风可以接到暗室排风上。
实验室通常的送风和排风系统应用传统材料制作。排风罩因为放射性物质、挥发性溶剂、强氧化性药剂如：高氯酸的缘故，应该用不锈钢制作。内部有放射性和传染性物质，必须在排风口安装超高效过滤器，并且应有一套安全替换和处理污染过滤器的过程和设备。有最小水平分支的排气管，要尽可能的短。对于高危险易爆炸的高氯酸，这尤为重要。
从生物化学、组织学、细胞学、病理学、玻璃器皿清洗/灭菌和血清细菌学等实验室排除的气体，不能形成循环。典型的排风扇以高达20m/s的速度在高于屋顶2.1m的地方，垂直排放。血清细菌实验室相对邻近区域应保持密封，以减小污染标本的气溶胶渗透的可能性。整个实验室区域应维持负压，以减小气味和污染物向其它医疗区域的扩散。
尸体解剖室在天花板和侧墙的低部位应该设置排放口。排放系统应该在医院建筑顶部排放气体。尸体解剖室与邻近的区域相比，要保持负压，以防止污染物的扩散。当大量使用甲醛时，应该用特殊的排风罩保证其排放浓度低于法定水平。对于不经常使用解剖室的小医院，需要有活性炭或高锰酸钾活性氧化铝的局部排风系统和气味控制系统。
支气管镜检查、痰液采集和戊烷脒给药因为存在大量有传染的水滴散发到空气中的可能性，一般房间中的排风应加大。
4 结语通过这场SARS危机，人们的公共卫生意识受到震动和改观，而医院空调设计问题也给我们敲响了警钟。这是关系到人们生命安全的重大问题，从事医院的空调设计必须兢兢业业，必须有高度的责任感，事无巨细的去审查系统中可能出现的漏洞，消除一切隐患。未来可能发生的疫情也提醒我们，医院的空调设计应当有更严格的标准和规范。
参考文献：[1] American Society of Heating Refrigerating and Air-Conditioning Engineers，Inc 1999 ASHRAE HANDBOOK HVAC Applications Chapter 7 Health Care Facilities
[2] 《北京晚报》 北大人民医院93名医护人员感染 院长接受央视采访 人民网主站，时政，综合报道，2003.5.19
[3] 吕贤如 走出空调认识误区 《光明日报》2003.5.19
[4] 梁克为，唐晓敏，刘雪林，邹淑华等 空气中可吸入颗粒物对患者危害的监测与探讨 中华医院感染学杂志 2003,13(3).-230-232
[5] 去医院看病须防细菌感染 今晚医疗网 2002-6-21 10:26:54
[6] 刘振 医院建筑计划的管理 http://www.epoch21.com.cn/8.Htm
来源: 《建筑中文网》.原文网址：http://www.pipcn.com/research/200606/8568.htm
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